寻道山人：xwang3

关节炎证治

关节炎这种病，无论对中医还是西医都是很难治的一种病。从中医的角度来说，病因有多方面，并且很多时候别的症状都不明显，这给诊断造成了很多的困难。我从风，寒，热，虚，瘀，痰几个方面来写一写我的认识。希望将来这些认识能继续深化，拓宽。

1.从风的角度，中医叫＂风邪＂，这并不是虚无缥缈的东西。譬如人浑身是汗，沾水的情况下，被风吹的时间一长，就容易感冒，浑身疼，酸，头疼，怕寒，发热，恶心，鼻鸣。这是因为身体突然受风寒的情况下，会产生一些物质（如肾上腺素，钙离子），引起血管收缩，以减少身体热量的损失（西医病理书中有详细的论述）。这种/些物质如果后来没被代谢掉，就会一直停在体表，使人怕冷，怕风，并且别的部位象肺，胃也会因为体表水分代谢的失常而出现痰湿的聚集，出现恶心，咳嗽等症状。这种引起血管收缩，血液循环减少的物质就是＂风邪＂（是一种形象的说法）。同样的道理也可推广到＂热邪＂“瘀血＂＂痰饮＂的概念的解释和理解。

当一个人的风邪不去，而聚集到关节的部位，就会引起风湿性关节炎。这种关节炎天暖的时候没什么症状，但天冷的时候，关节本身的血管因天冷收缩，再加上平时就有的当地的风邪导致的血管已有的收缩，就会引起关节疼痛。常常是遇湿，风，寒加重。治疗这种病很有名的方子是桂枝芍药知母汤：桂枝，芍药，甘草，生姜，防风，麻黄，白术，附子，知母。这是在袪风的桂枝汤的基础上加了祛风寒的麻黄，防风，又加了白术，附子，以健脾补阳，加强袪除关节的湿的作用。同时附子和细辛味辛，有走窜的功能，可以帮助通关节的经络（血管，淋巴管）。如果确诊是风湿性关节炎，那么这个方子还是很有效的。那么治疗的时候还须注意：如果病程较长，由于血管收缩，血不流畅的原因，病人往往有瘀血。这时须加些活血化瘀行气的药，象张锡纯的小活络丹：当归，丹参，乳香，没药。当然别的活血化瘀的药也可使用，同时加点行气的药，如香附，木香，苏叶，砂仁，乌药，玄胡，莪术等等。另外很重要的一个方面是如果病人年纪大或身体素虚，有怕冷的毛病，那么在治关节炎的同时需要用些补肾阴，肾阳的药。象桂附地黄丸，熟地巴益丸等等。象独活寄生汤就是秉持了这种方法：独活，防风，秦艽，细辛，牛膝。当归，白芍，熟地，川芎，人参，茯苓，甘草，桂心，桑寄生，杜仲。这个方子兼有了补血，气，和补肾的功能。药味有点多，可以临症加减即可。当然，如果病人还有表证，那么一定要解表，否则病无法根治。昔年读书的时候，刘渡舟老师说到桂枝芍药知母汤还可以治下颌关节疼痛，也应该是下颌关节有风湿的毛病。这个药喝汤药可以，用药粉外敷也可以，效果有可能更快更好。这是因为好多关节离心脏远活在体表，当地血流慢，药效不容易到达。外敷的话，药效可以直达病位。

病人刚得风寒的时候的关节痛，用桂枝汤加附子，桂枝附子，附子汤，白术附子汤，甘草附子汤，乌头汤的机会很多。《伤寒论》中有非常好的介绍。我这里就不罗嗦了。

2.关节炎第二种原因是体内有寒，这种寒可以是表证引起的，也可以是手术，饮食不甚，或体虚引起的。象肝里有寒，会影响胃，有呕吐，头疼的症状。大／小肠有寒，会有肠鸣，有鼓气，腹痛。胃部有寒，会有恶心，头痛，胃痛。胸部有寒，会有胸痛彻背，青痛彻心，胸满。下焦有寒，会有疝气等等。寒这种病是个很大的一类。引起关节炎的寒，乃内寒到关节，引发当地血管收缩，淋巴循环不畅，组织积水。经常有痒，痹，疼的症状。对于此种寒引起的关节炎，如果确疹，当归四逆汤加吴茱萸生姜是对证之方。这个方子是祛风的桂枝汤加当归，细辛，木通，和吴苵萸组成。细辛逐寒之力不错，木通祛除体表，关节的痰湿，吴茱萸阹除肝的寒。好多时候风和寒的原因是夹杂在一起的。

3.第三种关节炎的原因是热，常常是胃，大小肠的热。热邪引起胃，肠干燥，进而影响体表和关节，使得关节红肿，疼，发热。如果热在胃，病人常常怕热，喜冷饮，容易出汗，胃口不好。这时可用白虎汤治疗：石膏，知母，粳米，甘草。石膏一定用生的，可大量用。若病人虚，不甚健壮，可加人参，用山药换粳米。张锡纯对此有非常好的论述。象脾胃有热，还有的病人有大头瘟，对口疮，嘴里有口疮，牙疳。这些病只要脾胃热一除，立即愈合的非常快。通常是一到两副药就可以了。

若病人热在肠，会常有便秘，舌苔厚，黄，干。腹部拒按，有硬块。这时可以用承气汤之类，如大承气汤：大黄，芒硝，厚朴，枳实，小承气汤：大黄，厚朴，枳实。若实热硬结到胃，可用大陷胸汤：大黄，芒硝，甘遂，或大陷胸丸：乃大陷胸汤加葶苈子，杏仁。

如果病人的热在下焦，常有小便不利，涩，痛，尿血。这个时候可以用猪苓汤：茯苓，猪苓，泽泻，滑石，阿胶。后世的方子如八正散也可以用的：木通，车前子，桅子，大黄，瞿麦，滑石，灯芯草，扁蓄。如果热在肝脏的，病人通常有身黄，尿短，腹痛，胃痞，无味口。这时可用茵陈蒿汤：茵陈，栀子，大黄。如果药对证，常常随着大便畅通，小便畅通，关节的红，肿，痛会很快消失。

4.第四种关节炎的原因是虚，往往是肺虚，脾胃虚，或肾虚。肺虚的时候，肺不能分泌转换酶使血管紧张素I降解为血管紧张素II，造成盐和水分不能在肾重吸收。或是肺自身的调节功能减弱，分泌了大量的转换酶，使血管中的血管紧张素II大量增多，使得盐分和水分在肾的重吸收过多。这些都会造成身体水分代谢失常，关节处会水肿和疼。补肺的药象竹叶石膏汤，麦门冬汤都是不错的选择。单味药的话，如天冬，麦冬，玄参，山药，芦根都可以用。但还是需要具体问题具体分析，不能一概而论。

脾胃虚，病人常常气短，怕冷，乏力，小便清长。脾主肌肉和四肢。脾虚的时候，淋巴循环有障碍，组织液积累，会造成关节疼。如果没有别的病，仅仅是脾胃虚，象四君子汤，参苓白术散（人参，茯苓，白术，薏米，砂仁，甘草，桔梗，淮山药，白扁豆，陈皮，莲子，红枣）都可以用的。脾胃虚的时候里面往往积有痰饮，所以在补虚的同时往往加点渗湿的药，如茯芩，薏仁等等。

有一种病叫鹤膝风，是腿关节肿大，象鹤的关节。如果是脾胃虚引起的，可以用四神煎治疗：黄芪，山药，牛膝，远志。这里的黄芪大量用，就是用来健脾，使水湿（淋巴）循环通畅。山药有补胃虚的作用。牛膝可以通经络，补肝肾，逐瘀。远志可以祛痰，消肿。这个原因的鹤膝风用补阳还五汤也可以：芍药，川芎，当归，地龙，黄芪，套热，红花。这里的地龙有祛风，通经络，祛湿热的作用。鹤膝风也会有风寒引起的，但是病人有肾虚的毛病。这时可以用阳和汤治疗：熟地，鹿角胶，姜炭，肉桂，麻黄，白芷，甘草。

第三种虚是肾虚。这种虚会造成肾素分泌失调（多或少），进而影响肾素到血管紧张素II的转化，影响盐和水分的代谢。治肾虚的药很多的，如二仙汤，桂附地黄丸。单味药如枸杞，巴戟天，葫芦巴，肉苁蓉，益智仁，破故纸，桑寄生，杜仲，鹿茸等等。

5.第五种关节炎是水饮痰湿引起的。人体的静脉是互相连在一起的。有的部位是相通的，一个地方有瘀阻，痰湿，也会影响另外一个相关联的地方，尽管从表面看起来毫无关联。一个非常重要的是脾胃有痰饮的情况，病人常有恶心，头晕，吐酸水，食欲不好的情况。这个病常常会造成肘关节，肩关节，手关节，以及下肢关节疼痛，变形。中医有脾主四肢，主肌肉的观点，确实非常正确。这时脾胃的痰饮流向四肢，关节，造成当地的静脉和淋巴循环阻碍，局部肿胀，疼痛。用的药有苓桂术甘汤，指迷茯苓丸（半夏，生姜，茯苓，芒硝，枳实），外台茯苓饮（参，苓，术，橘皮，枳实，生姜）。如果病人有痰湿的同时还有小便不利，水泄便，可用五苓散（苓，桂，术，猪苓，泽泻）。如果确诊是脾胃痰饮聚积，那么别的祛痰饮的药也可以用，象佩兰，芦根，槟榔，佛手，白矾，硼砂，胆矾，石膏，针砂，赭石等等。

6.第六种关节炎的原因是瘀血，常常是静脉瘀阻。如果是关节处的静脉瘀阻，那么就会有肿，疼的症状。关于瘀血的原因，有妇女的月经不调，更年期没有过渡好，人受外力打击，骨折，惊吓，劳力过度，以及脾，肝的病变。治瘀血的药我前面的关于瘀血的文章中介绍的很多了，这里讲一下治疗中的注意事项。用活血化瘀的药的时候，会造成血栓松动，流入肺心造成血管阻塞死亡。此时最好加入西医的静脉血栓过滤器，阻止血栓的回流。或者是化瘀的同时加破瘀的药，化开血栓。破瘀的药如鼠妇，蜣螂，紫葳，青皮，香附。必须是活血，行气，化瘀，破瘀，散瘀并行。实际上好多活血化瘀药的配对使用，也有这种考虑，如蒲黄和五灵脂，乳香和没药，三棱和莪术，桃仁和丹皮。

7.医案举例

关于关节炎的医案举不胜举，治法也不一样。限于篇幅，我这里简单介绍几个医案。下面的医案有的用了上述的方子，有的用了别的方子。其实没有超出上面的六个原因的范围。即使对于同一个病因，也因为细节的不同，疏方会有所区别。

（1）赵明锐医案：王某某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛为甚，局部指压凹陷不起，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。大便正常，小便短赤，脉大而数。曾有医生给服过五皮饮加减之类无效。脉证相参，诊为湿滞肌表留于肌肉，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗。服2剂后，疼痛稍减轻，但浮肿消退。上方加羌活、苍术各15克，继服2剂后疼痛大减，以后调养数日痊愈。(《经方发挥》年版)

（2）赵守真医案：农人汤瑞生，40岁。夙患风湿关节病，每届严冬辄发，今冬重伤风寒，复发尤剧。证见发热恶寒，无汗咳嗽，下肢沉重疼痛，腓肌不时抽掣，日晡增剧，卧床不能起，舌苔白厚而燥，《内经》所谓“风寒湿杂至合而为痹”之证。但自病情观察，则以风湿之成分居多，且内郁既久，渐有化热趋向，而不应以严冬视为寒重也。法当解表宣肺，清热利湿，舒筋活络，以遏止转化之势。窃思《金匮》之麻黄加术汤原为寒湿表实证而设，意在辛燥发散，颇与本证风湿而兼热者不合，又不若用麻黄杏仁薏苡甘草汤为对证。再加苍术、黄柏、忍冬藤、木通以清热燥湿疏络则比较清和，且效力大而更全面矣。上方服3剂，汗出热清痛减。再于原方去麻黄加牛膝、丹参、络石藤之属，并加重其剂量，专力祛湿通络。日服2剂，3日痛全止，能起床行动，食增神旺。继进行血益气药，1个月遂得平复。(《治验回忆录》)

（3）岳美中医案：陈某，女，50岁，年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》：84)

（4）申鸿砚医案：李某某，女，60岁。四肢关节疼痛，遇寒加剧，腕关节肿胀不红屈伸不利，指关节已有畸形，连绵不愈。曾长期服用强的松类药物，效果不显。脉沉弦，舌苔薄白，此风寒湿痹阻，以寒邪偏胜，治宜温散，方用苓桂朮甘汤加乌梢蛇、威灵仙、川芎。服5剂，疼痛减轻，略有口渴烦躁，于前方加桑寄生、白芍，防其辛温耗散太过，共服50余剂，腕关节已可活动，能从事一般家务。（新医学：2；90）

8.最后总结一下，关节炎可由各种原因引起。临证时需要仔细分析，找出主因，就可以药到病除。上面这些原因的分析和治疗的讨论希望可以起到抛砖引玉的作用。