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治疗慢阻肺的常用药物

由于慢阻肺患者常有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，且症状的发作经常发生，并常伴有感冒、肺炎等并发症，因此慢阻肺的治疗首先是对症状控制的治疗，常用的治疗手段有药物治疗、吸氧治疗和康复治疗，以及消除引起慢阻肺的危险因素等。在慢阻肺的常有治疗手段中，如果是由于吸烟导致的慢阻肺，最重要且首要的是戒烟，但这点往往不为吸烟患者所重视。他们一方面要求医生给予治疗，另一方面却又不听从医生的建议戒烟，这样的治疗效果会大打折扣。药物治疗主要的目的有平喘、祛痰、预防和控制感染等。常用的治疗药品有支气管舒张剂、祛痰剂等。支气管舒张剂的治疗（一）支气管舒张剂支气管舒张剂是能够缓解气道痉挛，扩张气道，减轻气促症状，增加肺功能和运动能力的一类药物。1、短效肾上腺素能β2受体激动剂沙丁胺醇治疗慢阻肺目前常用药物有沙丁胺醇（万托林）和特布他林（博利康尼）等。该类药物在吸入后数分钟即可起效，迅速缓解症状，改善气喘，减轻呼吸困难，约15～30分钟达到高峰，疗效持续约4个小时。常见的副作用是心悸、手颤，可逐渐耐受。有心血管病史或使用后有明显心悸者，需在医师指导下使用。2、长效肾上腺素能β2受体激动剂：沙美特罗（施立稳）、福莫特罗（奥克斯）和丙卡特罗（美普清）等。起效作用时间较长，可达12小时，每天使用2次即可，，因而使用较为方便。一些短效β激动剂（如班布特罗）其剂型经过调整后（如帮备）也有长效支气管舒张的作用。福莫特罗亦有快速起效的特点，必要时也可用于缓解急性气促。此类药物的副作用同短效肾上腺素能β2受体激动剂3、胆碱能受体拮抗剂：常用药物有异丙托溴铵（爱全乐）和噻托溴铵（思力华）。两者均为通过吸入方式给药。爱全乐吸入后约15～30分钟起效，疗效可维持6个小时。思力华是一种新型的长效抗胆碱能药物，是目前作用时间最长的支气管舒张剂，疗效可维持24小时，只需每天用药1次，较为方便。该类药物能明显减轻气促，提高深吸气能力和运动耐量，同时也有减少痰液分泌的作用。心悸、口干是该类药物的主要副作用，另有青光眼、尿储留等疾病的患者也需慎用。4、茶碱：常用的药品有氨茶碱，缓释放茶碱（舒弗美、浪宁）、多索茶碱等。虽然茶碱的支气管舒张作用不如上述药物，但由于其价格较为便宜，且有抗炎、提高膈肌功能等作用，是我国较为常用的支气管舒张药物。茶碱的副作用较多，如恶心、呕吐、失眠、多尿等。而且如果用药过量也可产生较为严重的副作用，如严重的心血管紊乱，与其他药物的相互作用也较多，特别提请患者注意，不要过量用药，需在医师指导下使用。（二）支气管舒张剂的联合使用支气管舒张剂的联合应用可通过药物的不同作用方式、不同作用位点、不同作用途径等从而达到多种治疗目的、或使临床疗效得到加强，进而可考虑减少各自单一药物使用所需要的用药剂量，减少单一药物用量过大所致的不良反应。上述的支气管舒张剂可单独或联合应用。常用的联合治疗方案1、β激动剂和胆碱能受体拮抗剂的联合应用目前能提供这一治疗方案的同一装置的药物是可必特，其成分是异丙托溴铵和沙丁胺醇，通过吸入给药，可快速舒张支气管，并且作用时间延长，是较为理想的支气管舒张联合治疗方案。也可采用两种药物分别吸入治疗。最新的研究结果表明思力华和长效β激动剂联合使用也有较好的支气管舒张效果，对减轻气促，提高运动耐力等也有较为明显的作用2、长效β激动剂和糖皮质激素联合吸入治疗糖皮质激素的主要作用是抑制气道的炎症性反应，而?2受体激动剂主要作用是缓解支气管平滑肌的痉挛，两者的作用点和作用机理各不相同，联合使用可发挥强力的协同作用。这一方案特别适用于肺功能损害比较严重，有明显的喘息症状的患者。常用的吸入激素有丙酸氟替卡松（辅舒酮）、二丙酸氯地米松（必可酮）、布地耐德（普米克）等。国外推荐的药物有舒利迭等。由于糖皮质激素通过吸入方法给药，用药量较少，目前的资料显示该法是比较安全的，很多患者担心使用激素的副作用没有必要。但如采样吸入激素的治疗方案，需要强调的是吸入后要认真漱口，减少口咽部的并发症（咽痛、鹅口疮、声音嘶哑）。糖皮质激素治疗慢阻肺（三）吸入疗法吸入治疗自远古以来，就被人们所利用。由于吸入药物可直接作用于支气管和肺部，局部浓度高，故因而起效迅速，而且用药量少，因而全身副作用也少。目前是慢阻肺疾病缓解气促治疗的最常用治疗方法之一，受到世界卫生组织等卫生机构的大力推荐。常用的吸入方法有气雾剂、粉剂和雾化吸入等。推荐经口吸入，而避免经鼻吸入。掌握正确的吸入方法非常重要，可以保证吸入药物的疗效而避免副作用。有些病人反映吸入药物没有效果，其实是没有正确掌握吸入方法，因此应认真听取医护人员的指引，学习正确的吸入方法。祛痰剂（化痰剂）的使用常用的药物有盐酸氨溴索（沐舒坦）、桃金娘油胶囊（吉诺通）、乙酰半胱氨（富露施）、盐酸溴已新片（必嗽平）等。祛痰剂可以使粘稠的痰液转为稀薄，变得容易咳出，使气道通畅，适用于痰液量比较多和比较粘稠的病人，常为辅助用药。以上就是对慢阻肺相关知识的详细介绍，希望对大家有所帮助。慢阻肺并非不可控制，其治疗的关键应该结合药物、康复等多种治疗方案，并积极地预防有害的危险因素。药物治疗中可应用多种药物，推荐使用吸入疗法，但掌握正确的吸入方法是吸入治疗的关键。同时必须提醒患者，由于慢阻肺是长期形成的慢性疾病，因而也决定了慢阻肺的治疗是长期的治疗，当症状得到改善后并不意味着治疗可以放松。坚持治疗除可减轻气促、咳嗽等症状外，也可以减少急性发作的频率和程度，使其不易犯病，即使犯病程度也比较轻，延缓肺功能的减退和病情的发展，进而减少住院，减轻医疗费用，降低病死率。

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祛痰药这么多，慢阻肺患者用哪种？

慢性阻塞性肺疾病是困扰很多人的顽固性疾病，祛痰剂是一类重要用药，如何正确选用呢？

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种以持续性气流受限且呈进行性发展为特征的常见病。咳嗽、咳痰是慢阻肺的重要临床特征[1]。

祛痰剂能够有效改善COPD患者的症状，而如何选用祛痰剂也是有许多学问。

祛痰类药分类

祛痰类药是一类可特异性改变黏液的黏弹性，并可促进其清除的促黏液活性药，包括N-乙酰半胱氨酸(NAC)、氨溴索、羧甲司坦、厄多司坦，这些药具有祛痰和抗氧化的双重作用。此外还有大环内酯类药物，不仅抗菌，也为黏液调节剂，可抗炎、降低黏蛋白合成。上述祛痰剂在COPD中不仅可以祛痰，还有其他作用，具体来看下[3]。NAC、氨溴索属于黏痰溶解剂，羧甲司坦、厄多司坦属于黏痰调节剂，大环内酯类药物属于抗菌药及黏痰调节剂。祛痰剂在COPD中的使用氧化应激是COPD发病机制中的主要环节，可能是COPD重要的炎症放大机制，COPD急性加重时，氧化应激进一步加重。因此，祛痰与抗氧化治疗既能直接促进排痰，通畅气道，还通过增加体内抗氧化能力，减少氧化应激损伤，对慢阻肺发挥双重的治疗作用。气道黏液高分泌为COPD发病的重要机制之一。COPD患者黏蛋白分泌明显，黏液高分泌可致患者气流阻塞、肺功能快速下降、肺部感染和急性加重发作频率增加。因此祛痰剂对有黏痰的COPD患者可改善其通气功能。1.抗氧化作用的祛痰剂目前临床上具有祛痰和抗氧化双重作用的药物主要是NAC、氨溴索、羧甲司坦、厄多司坦等。药物在COPD中发挥的作用NAC①强力祛痰：使痰液的黏稠度降低，加强气道纤毛的摆动及清除能力。②抗氧化：清除氧自由基、减少脂质过氧化物的生成、维持肺组织中足够量的谷胱甘肽含量。③抑制肺部炎症：减轻COPD患者肺内炎症反应，减少痰中的中性粒细胞趋化因子，抑制气道上皮增生和重构，降低免疫炎症反应对肺功能的影响。④降低病原微生物致病性：降低流感嗜血杆菌及肺炎链球菌对口咽上皮细胞的黏着力，减少慢阻肺者急性加重率；使呼吸道流感病毒和呼吸道合胞病毒滴度下降，并抑制病毒复制。氨溴索①黏液调节：增加浆液分泌、增加纤毛摆动能力。还有一定的镇咳作用。②抗炎、抗氧化：抑制白三烯及组胺等炎性因子释放及巨噬细胞、白细胞致炎作用；减弱炎性细胞的过氧化代谢等。③抗菌效果：增强阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、红霉素等药在肺部的分布浓度，提高抗菌药的抗菌疗效。④协同作用：与β2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用有协同作用。羧甲司坦①祛痰：降低痰液黏滞性、增加黏膜纤毛清除率。②抗炎和抗氧化：降低炎症因子合成，减轻自由基对肺的损伤。③抗感染：抑制肺炎链球菌对咽部上皮细胞的附着。厄多司坦①祛痰：降低痰液黏度，改善气流阻塞，并起到止咳作用。②抗炎、抗氧化：减弱局部炎症，增强和改善抗生素对支气管黏膜的渗透作用，减少细菌的黏附；清除自由基。COPD患者的气道炎症致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。最新指南对于上述祛痰剂在COPD患者中的推荐如下：

指南推荐

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(年)》[5]：

慢阻肺稳定期抗氧化剂：用抗氧化剂大剂量NAC(0.6g，2次/d)或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·)》[6]：

慢阻肺稳定期抗氧化剂：NAC，每次0.6g，2次/d。可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量可缓解。

《祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识(年)》[2]：

慢阻肺急性加重期抗氧化：推荐COPD加重期加用或继续使用祛痰/抗氧化药，特别是咳痰较多、痰液黏稠、痰鸣音粗大、咳痰无力者。

根据随机对照试验(RCT)的研究结果建议用NAC、羧甲司坦、厄多司坦作为COPD抗炎、抗氧化治疗药。大剂量氨溴索RCT临床研究证据太少，尚不推荐作为慢阻肺稳定期大剂量长期应用，但作为祛痰化痰疗效确切。

作为抗氧化治疗原则上要大剂量、足疗程，如NACmg/d，羧甲司坦mg/d，厄多司坦mg/d，至少连续3-6个月。作为祛痰化痰治疗，上述药可减半。

2.抑制黏液高分泌的祛痰剂COPD患者气道内产生大量黏液分泌物，可使其继发感染，并影响气道通畅，祛痰药利于气道引流通畅，改善通气功能，可用于有黏痰者。治疗药有NAC、氨溴索、羧甲司坦等。大环内酯类药物除了具有抗菌作用外，还有抗炎效应、抑制气道黏液高分泌、免疫调节、激素节省效应、抗病毒效应，其可降低慢阻肺者急性加重的发作频率[7]。

指南推荐

《慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识（年）》：

目前尚无官方指南将大环内酯类药物作为经典的祛痰剂，但在有使用抗生素指征的慢阻肺者中可推荐使用大环内酯类药物，达到抗感染和祛痰的双重治疗目的。

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(年)》：

COPD急性加重期：存在细菌感染的征象考虑用抗生素。

参考文献：

[1]祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识[J].国际呼吸杂志,,35(16):-.

[2]慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,38(10):-.

[3]药学专业知识（二）[M].北京:中国医药科技出版社,:-.

[4]儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热用药[J].中国实用儿科杂志,,24(6):-.

[5]慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,17(11):-.

[6]慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·)[J].中华全科医师杂志,,17(11):-.

[7]大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,,56(7):-.

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